LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES y LAS PREPAGAS.

CONSEJOS Y RECOMENDACIONES EN LA CONTRATACION DE SERVICIOS DE MEDICINA PREPAGA.

   Lamentablemente nos vemos en la necesidad de escribir este post a raíz de las cada vez mas frecuentes consultas que recibimos respecto a la bajas o desafiliaciones que las empresas de medicina prepaga están llevando a cabo en muchos de sus afiliados; desafiliación que se traduce no solo en un rechazo intempestivo de la cobertura de salud con la que cuenta y por la que paga el afiliado, sino también en una experiencia desagradable para el mismo, ya que normalmente en estos casos recibe inesperadamente una carta documento en términos bastante intimidatorios, y en la que se habla de mala fe, de mentiras y ocultamientos, de posibles consecuencias en cuanto a los daños por los que eventualmente el afiliado deberá responder, etc.


Antes que nada, debemos aclarar que el presente artículo no pretende ser
un ataque indiscriminado contra las empresas de medicina prepaga, las cuales consideramos que cumplen un rol sumamente importante en la salud y en la prestación de servicios médicos a gran parte de la población.
Simplemente, debemos advertir un proceder especifico que no consideramos apropiado dentro de un marco jurídico legal que pretende la protección plena de la salud, y que vemos en nuestra práctica profesional, que conlleva problemas reales y concretos para muchísimas personas.

Pese a las normas de orden público que rigen la materia, y aunque nunca se plantee en estos términos, las empresas de medicina privada parecen haber encontrado un artilugio para rescindir aquellos contratos que no consideran rentables para su actividad.

Y este artilugio sumamente articulado es el de invocar el falseamiento de la declaración jurada de afiliación para poder rescindir el contrato y por lo tanto no tener que dar cobertura ante una prestación que conlleva para la empresa grandes erogaciones de dinero.

Este planteo de que el afiliado habría falseado la declaración jurada omitiendo adrede una enfermedad o condición preexistente al contrato, obviamente no se realiza en el momento de la afiliación, sino que la prepaga lo suele invocar cuando el afiliado pretende una cobertura de una prestación que para la prepaga resulta costosa.

Cuando el afiliado solicita en la prepaga la autorización para la prestación indicada por su médico tratante (cirugía, medicamento, estudios, prótesis, etc) el departamento de auditoría medica de la prepaga “identifica” que la patología que se está pretendiendo tratar ya existía cuando el afiliado se dio de alta, y que este omitió declararla, conociendo de su existencia. Y suele ser entonces cuando en los días sucesivos le llega al afiliado una carta documento en la que se le informa de esto que se detecto y en razón de lo cual se ven obligados a rescindir el contrato en virtud del artículo 9 de la ley 26.682. Y lo cierto es que al citar una ley en la carta documento, acusar al afiliado de haber mentido y de haber actuado de mala fe, es muy probable que el afiliado no haga otra cosa más que resignarse.

Repasemos el citado artículo:

ARTÍCULO 9º Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

     Como vemos, el falseamiento de la declaración jurada efectivamente es una causal de rescisión, y por supuesto que es una clausula que tiene mucho sentido y razón de ser. El tema radica en que como no fue debidamente reglamentada, no existen parámetros precisos a los cuales podamos atenernos al momento de interpretar la confección de esta declaración jurada.

Y sobre este aspecto queremos realizar algunas aclaraciones en este post.

CONTRATANDO LA PREPAGA…

Porque muchas veces, en el proceso de preventa, asesoramiento y contratación, los promotores de estas empresas, en el afán de cerrar una contratación, pueden obviar llevar a cabo un procedimiento en el cual el potencial afiliado pueda saber exactamente lo que está firmando. Y con un par de preguntas generales y sin ahondar demasiado en las implicancias, alcances y consecuencias de lo que el afiliado esta contestando, se completan unos “papeles de rutina”y son firmados sin mas por el nuevo cliente.

Pero debemos saber que estos papeles que firmamos rutinariamente para poder tener una cobertura médica son los que la misma empresa va a usar llegado el caso para rechazarnos la cobertura y darnos de baja.

Por eso aquí viene esta recomendación a quienes deseen contratar una empresa de medicina prepaga. Lean ustedes, de forma tranquila y detallada lo que van a completar y firmar. Consulten con su asesor cualquier duda sobre algunos de los ítems que completen; pregunten sobre enfermedades, dolencias que tengan, estudios previos que se hayan hecho, hagan las aclaraciones que consideren pertinentes, y exijan una copia de lo que firman (algo que prácticamente nadie hace).

Sin perjuicio de la importancia de dicha recomendación, digamos que respecto a la naturaleza jurídica de esta declaración jurada, y pese a que no cuenta con la reglamentación específica, podemos realizar algunas consideraciones.

El contrato de prestaciones medicas con las empresas prestatarias de servicios de medicina prepaga, se debe enmarcar en el ámbito de los contratos de consumo, y por lo tanto han de ser confeccionados, ejecutados e interpretados con los lineamientos diagramados en defensa del consumidor.

Existe una regla de interpretación vastamente aceptada por los magistrados y la doctrina en general según la cual en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el firmante, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca a este.

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, en el marco de la causa S. C.A. c/OSDE s/sumarísimo de salud”, señalo que “la interpretación de las cláusulas y prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio, información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable al consumidor (), máxime cuando, como en el caso, se trata de la rescisión del acuerdo que tiene por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su grupo familiar”.

Y es que en estos contratos de cláusulas predispuestas la característica principal es la imposibilidad de negociar las cláusulas y las condiciones de contratación, características que sumada a la “necesidad” del potencial afiliado de adquirir el objeto del contrato, llevan a una situación de evidente disparidad a la hora de celebrar el mismo. Esto lleva a que en ocasiones las cláusulas insertas en este tipo de contratos sean cláusulas abusivas.

Esto no significa, claro está, que todas las declaraciones juradas sean válidas y que nunca exista falseamiento u omisión de enfermedades preexistentes por parte de los afiliados. Hay casos de todo tipo. Pero para que este argumento esgrimido por la prepaga para rescindir el contrato y dejar sin cobertura al afiliado prospere, debería contar con un sustento medico muy contundente e inequívoco, el cual deberá ser aportado por la misma prepaga, pues es la parte que lleva la carga de la prueba.

CUESTIÓN DE PRUEBA…

Y en este punto también pueden existir controversias o interpretaciones multívocas, pues no existe especificación en la legislación que indique qué datos deben pedirse en estas declaraciones, ni qué enfermedades serán tipificadas como una preexistencia al momento de formalizar el contrato de salud. De hecho la misma noción de enfermedad preexistente carece de contundencia, ya que no arroja una precisión sobre que enfermedades, dolencias, malestares, enfermedades existentes pero no diagnosticadas, síntomas ignorados, etc, pueden considerarse como tales, siendo aun más difícil en muchos casos determinar con exactitud su origen o evolución.

amparos de saludNo olvidemos que la prepaga debe acreditar no solo que la enfermedad era preexistente sino también la mala fe del afiliado, es decir que la conocía y que omitió denunciarla intencionalmente. Ahora bien, en este sentido, entendemos que como el afiliado no tiene por que contar la experticia médica necesaria para entender su estado de salud en términos precisos, no está obligado a conocer la existencia, naturaleza y alcances de su condición de salud, a menos que tenga un diagnostico preciso emitido por un profesional de la salud.

Por otro lado, es la empresa de medicina prepaga quien en mejores condiciones esta de exigir la realización de exámenes médicos previos a los efectos de contar con la información necesaria para aceptar o no la afiliación del solicitante, y en tal sentido no es irrazonable sostener que debe recaer sobre dicha empresa la carga de efectuar las diligencias y exámenes previos que estime necesarios en lugar de dejar en manos del cliente, que no es médico, que está buscando contratar una cobertura de salud y que como vimos no se encuentra en condición de igualdad en cuanto a la confección de los términos del contrato, la confección de una declaración jurada que encima en muchos casos es confeccionada por el promotor de la empresa (“como papeles de rutina”) y que el cliente solo firma al pie.

Todos estos aspectos no pueden ser soslayados y deben ser tenidos en cuenta al momento de evaluar una rescisión del contrato.

Pero también debemos decir que existen casos en los cuales la preexistencia es mas demostrable y efectivamente puede imputársele omisión culpable al afiliado.

Por eso, mas allá de que siempre es aconsejable consultar con su abogado de confianza ante una situación como la que vimos en este articulo, también resaltemos nuevamente la importancia para quienes tengan que contratar nuevos servicios de medicina prepaga, poner especial atención en el momento en que se confecciona la declaración jurada.

Esperamos que este artículo haya sido de ayuda. Puede compartirlo con aquellas personas a quienes crea que puede serle de utilidad.

Cualquier duda o para contarnos su caso, podes escribirnos y dejarnos su experiencia AQUÍ.

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