ENFERMEDADES PREEXISTENTES. AMPAROS DE SALUD

ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y AMPAROS DE SALUD. ANALISIS DE UN CASO.

En una resolución reciente obtenida por NUESTRO ESTUDIO, el Juzgado Federal en lo Civil, Com. Y Cont. Adm. De Lomas De Zamora Nro. 3 (Expte. 31823/2022) hizo lugar a la cautelar solicitada y obligó a la demandada OSDE a mantener la cobertura en los mismos términos con que fueron contratados por nuestros clientes.

 La acción se tuvo que interponer en razón de que la demandada pretendía cobrarles a los afiliados un diferencial en su cuota en base a una supuesta preexistencia que, según la demandada, había sido omitida por los afiliados en la Declaración Jurada de Afiliación.

AMPAROS DE SALUDComo bien hemos explicado en otros artículos, cuando hay enfermedades preexistentes al momento de contratar un servicio de medicina prepaga o de afiliarse a una Obra Social la ley autoriza a las entidades a cobrar un diferencial de cuota que determina la Autoridad de Aplicación; pero también las autoriza rescindir el contrato en caso de que se hubieran ocultado dolosamente.

 

El art. 10 de ley 26.682 establece que las enfermedades preexistentes “solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario (…)”.

De esto se desprende que cuando en la Declaración Jurada de Afiliación no figura la preexistencia (es decir el afiliado no la declaró) y luego la prepaga u obra social denuncia que hubo un falseamiento doloso de la misma, esto implica una denuncia de contratación de mala fe, la cual como tal debe ser probado por quien lo denuncia, es decir la prepaga u obra social.

La pretensión de la demandada de determinar unilateralmente una preexistencia no declarada implica necesariamente una denuncia de mala fe contractual por omisión dolosa del afiliado, y conlleva una modificación sustancial de los términos del contrato, o consecuentemente su rescisión unilateral.

Para que se configure la mala fe en virtud de la cual se podría rescindir el contrato se tienen que cumplir pues, tres requisitos, dos objetivos y uno subjetivo: los dos requisitos objetivos son que la enfermedad sea anterior a la afiliación y que el afiliado haya omitido denunciarla, mientras que el requisito subjetivo es que el afiliado haya tenido conocimiento de dicha preexistencia al momento de completar la declaración jurada. Con estos tres elementos, los cuales deben ser probados por las prepagas y obras sociales, se configuraría la mala fe contractual que facultaría a la prepaga a rescindir el contrato por omisión de enfermedades preexistentes.

El análisis de esta buena o mala fe contractual por parte del afiliado, ha de analizarse de forma restrictiva, pues un principio general, pilar de nuestro ordenamiento jurídico, y que rige las relaciones contractuales es que los contratos nacen y se ejecutan de buena fe. Y en caso de duda sobre la manera en que deba interpretarse una determinada situación, debe estarse siempre por la interpretación más favorable al consumidor.

Ahora bien, el Decreto reglamentario de la ley (Dec.1993/2011) establece que: para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil”.

En todo este marco normativo se pone el énfasis en la buena fe como principio que es considerado pilar de toda transacción. El art. 961 del CCyC actual incorpora la buena fe como principio iluminador de toda la vida del contrato. A la buena fe se la presume como un principio de alcance general en el Derecho porque es una máxima de garantía recíproca  y de respeto a la dignidad  humana.

Otro aspecto de suma importancia a destacar en cuanto a la naturaleza de la relación contractual es que las prepagas se encuentran plenamente legitimadas para realizar una revisación  médica integral al interesado en afiliarse a la cobertura de salud, a fin de tener un conocimiento más acabado sobre su estado de salud y en vistas justamente a poder solicitar, en caso de corresponder, autorización a la Superintendencia para el cobro de una cuota diferencial. Naturalmente, es la accionada quien se encuentra en situación más ventajosa, tanto económica, tecnológica y de índole profesional para evaluar el estado de salud de sus potenciales afiliados, y ello incluye naturalmente sus enfermedades preexistentes.

Pero atención, esto no es un excusa de responsabilidad ni un justificativo para todos nosotros al momento de afiliarnos, ya que lo que firmamos tiene carácter de declaración jurada, y como tal se presume veraz en su contenido. De hecho, de cualquier historia clínica suele surgir claramente cualquier preexistencia que hubiese, por lo que mentir en tal sentido es un fracaso prácticamente garantizado.

Es más, los casos en los que se denuncian preexistencias suelen ser sumamente complicados, aun con todas las presunciones favorables al afiliado que mencionábamos más arriba, y ello se debe muchas veces a que las declaraciones juradas son directamente completadas por los promotores que buscan exclusivamente dar de alta nuevos afiliados.

Por lo tanto, siempre es sumamente importante saber lo que estamos firmando y asegurarnos de completar con la información correcta y verdadera.


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En la resolución que traemos a colación, se expresó que: (…) de las constancias acompañadas no se verifica, en este estado inicial de la causa, que la accionante hubiera ocultado información acerca de la salud de T. al requerir la afiliación a la demandada, por lo que la verosimilitud del derecho aparece palmaria. (…)

Sobre este piso de marcha, la concurrencia del requisito relativo al “fumus bonis iuris” ha de juzgarse teniendo en cuenta que, por un lado, no se verifica prima facie falsedad alguna en la declaración jurada de afiliación y por otro lado, se encuentra acreditada la necesidad de las prestaciones solicitadas con las prescripciones médicas acompañas, suscriptas por el Dr. M. R. (Médico especialista en neurología Infantil) y también con el Certificado de Discapacidad del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, de donde surge el diagnóstico del menor.

(…) Que en las condiciones apuntadas, se aprecian debidamente acreditados en el caso el requisito de verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora, dado que la cobertura solicitada se encuentra dirigida a proteger la salud de un menor que sufre una discapacidad, por lo que no se pueden descartar en este estado del juicio las consecuencias que la demora en obtener la cobertura reclamada pudiera ocasionarle en su desarrollo e integración (ídem. Sala III, “Álvarez, Verónica Alejandra c/ Unión Personal s/ Amparo” del 17 de diciembre de 2.012), por lo que corresponde acceder a la medida cautelar solicitada.”

 La cautelar no es una resolución definitiva del caso, pero es un paso muy importante en la protección del derecho, y en el caso en cuestión, se logró que un menor con una discapacidad obtenga la cobertura médica integral que le corresponde.

Recuerden siempre que cada caso es particular y requiere del análisis avezado de un abogado. Consulte con abogados, los únicos que saben de Derecho.

Podes enviarnos tu consulta, AQUI.

Un saludo a toda la comunidad.

 

Comentario (2)

  • Noelia| 3 agosto, 2022

    Buenas noches. Mí pareja y yo deseamos ser mamás. Y queremos hacer método ropa. Yo titular de la obra social Ospoce quiero donarle mis óvulos. Y no me lo permiten. Por favor necesito ayuda. Gracias

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