Reproducción medicamente asistida: El limite de cobertura del tratamiento de fertilidad.

En esta oportunidad vamos a referirnos a un problema recurrente con que se encuentran los socios del sistema privado de salud al intentar acceder a la cobertura de los tratamientos de Fertilización asistida de Alta Complejidad, el limite de cobertura del tratamiento de fertilidad. Sucede que luego de haber intentado sin éxito primeramente tratamientos de baja complejidad y luego haber intentado sin éxito tres tratamientos de alta complejidad, los obligados a seguir dando cobertura a nuevos intentos, si así lo decide el paciente, se niegan a cubrir dichas prácticas, alegando que ha SUPERADO LOS TRES TRATAMIENTOS.–

Llegados al punto del problema hagamos un breve repaso de la importancia dada en nuestra legislación al tema que nos ocupa, la dificultad para concebir y las prácticas y técnicas receptadas por las leyes.- En provincia de Buenos Aires la ley 14.208  y antecedentes jurisprudenciales varios desde más antiguo habían establecido u dado luz respecto al encuadre jurídico y la cobertura asistencial requerida en casos de reproducción médicamente asistida. La primera de las normas mencionadas luego de definir y encuadrar la infertilidad como una enfermedad nos define la misma expresando que:

“La infertilidad es la dificultad de una pareja de concebir un niño naturalmente o de llevar un embarazo a término, luego de un año de vida sexual activa. A su vez, se entiende por reproducción médicamente asistida a los procedimientos y técnicas realizados con asistencia médica para la consecución de un embarazo”.

A partir de allí como hechos antecedentes  y ya con la sanción de la ley 26.862, ley  de alcance nacional, se legisla y garantiza el acceso  integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. Dicha norma define  tal procedimiento en su artículo 2:

“se entiende por reproducción médicamente asistida a los procedimientos y técnicas realizados con asistencia médica para la consecución de un embarazo. Quedan comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones”.

Al ser incluido en el Programa Medico Obligatorio (PMO)  La ley pone a cargo de un vasto número de agentes de salud, que brindan a sus afiliados servicios médico-asistenciales, la COBERTURA INTEGRAL DE ESTE TIPO DE TRATAMIENTOS.

Si bien la simple lectura de la norma no parece admitir mayores discusiones interpretativas lo cierto es que ello no es así, pues existe una negativa sistemática de algunas prepagas a cubrir tratamientos de reproducción de alta complejidad, más allá del tercer intento. Ocurre que, sin entrar a analizar el porqué de tales acciones las instituciones y empresas obligadas a brindar una cobertura integral de los procedimientos médicos indicados, muchas veces niegan, reúsan u ASUMEN PARCIALMENTE LOS COSTOS o no cubren más de tres intentos.

Ateniéndose a una interpretación errónea, y en su favor los obligados, han entendido que el límite de TRES TRATAMIENTOS que menciona la norma es de por vida. Y en ello sustentan frecuentes negativas de cobertura.

Al ser judicializada esta cuestión en un fallo esclarecedor nuestro máximo tribunal, La Corte Suprema de Justicia de la Nación ha entendido que:

“El art. 8 del decreto 956/2013 prescribe -en lo pertinente- que «.En los términos que marca la Ley N° 26.862, una persona podrá acceder a un máximo ‘de CUATRO (4) tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complej idad, y hasta TRES (3) tra tamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de TRES (3) meses entre cada uno de ellos”

Como surge de su texto, la única precisión que establece la norma reglamentaria con respecto a las técnicas de alta complejidades que una persona puede acceder a un máximo de «tres». El decreto no especifica si se trata de tres en total o de tres en un determinado lapso temporal.Pero la lectura completa del precepto posibilita despejar esa incógnita pues permite comprender que ese límite de «tres» intervenciones ha sido establecido en relación con el período anual que explícitamente fue previsto para la cobertura de las técnicas de baja complejidad mencionadas en el primer tramo (en este caso cuatro). La norma ha sido diseñada en un único párrafo u oración por lo que la ausencia de referencia temporal en el caso de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad es solo producto de la utilización de un giro o recurso idiomático para evitar una innecesaria repetición de la palabra «anual»”

Estableciendo luego de manera clara que:

“Se sigue de lo expuesto hasta aquí que la única interpretación admisible de la reglamentación examinada, en consonancia con los objetivos trazados por la ley 26.862, es la que habilita a los interesados a acceder a tres tratamientos «anuales» de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad.”

Sentado ello, el limite de cobertura en tratamiento de fertilidad, de alta complejidad será de hasta tres tratamientos anuales y   será el paciente y el profesional médico tratante quien con criterio técnico y científico decida realizar nuevos intentos o no, a lo que dentro de dicho limite siempre deberá otorgar cobertura la obra social o prepaga obligada.-

Entonces es allí donde es conveniente no solo estar informado sino saber como actuar y donde recurrir ante, casos que necesitan soluciones rápidas y no dilaciones u especulaciones. Por ello en los casos que corresponda reclamar se habilita el Amparo de salud, buscando con ello una solución lo mas rápido posible.

En nuestro equipo de abogados contamos y estamos preparados para brindarle el asesoramiento y el acompañamiento en el reclamo  judicial.

Por mayores dudas o consultas puede dejarnos sus comentarios abajo o escribirnos a alguno de nuestros canales de contacto.-