NO ME CUBREN EL CUARTO TRATAMIENTO DE FERTILIDAD.

LA PREPAGA NO ME CUBRE EL CUARTO TRATAMIENTO DE FERTILIDAD.

mujer embarazadaSiguiendo con la temática que venimos publicando últimamente, y a modo de actualizar el criterio jurisprudencial dominante en la actualidad, venimos a traerles un nuevo fallo de Cámara que obtuvimos recientemente y confirma el criterio que venimos sosteniendo; gracias al cual, muchas personas están logrando acceder al cuarto tratamiento de reproducción medicamente asistida en su sueño de conformar una familia.

En el caso en cuestión, la prepaga le rechazó a la afiliada el cuarto tratamiento bajo la argumentación de que “según la ley vigente” sólo corresponde la cobertura integral de hasta TRES tratamientos de alta complejidad de por vida. Al incluir en el rechazo la expresión “según la ley vigente”, muchos afiliados tienden a pensar que tal rechazo es ajustado a Derecho. Sin embargo, tal como intentamos enfatizar en nuestras divulgaciones, ese no es el criterio jurisprudencial que está claramente establecido desde el Máximo Tribunal, y desde fallos plenarios destacados.

Debemos destacar que la interpretación de una norma establecida en un fallo plenario es obligatoria para la misma Cámara y para los jueces de primera instancia respecto de los cuales esa Cámara sea tribunal de alzada; por lo tanto, en dichas jurisdicciones esa interpretación es determinante y obligatoria, hasta tanto no sea objetada por otro fallo plenario en sentido contrario.

El fallo en cuestión fue dictado por la Sala II de la CÁMARA FEDERAL DE SAN MARTÍN San Martín, 01 de septiembre de 2022., y destacó que “el Alto Tribunal, en la causa “Y., M. V. y Otro c/ IOSE s/ Amparo de Salud” (CCF 4612/2014/CS1), señaló que el legislador quiso otorgar a la cobertura de este tipo de prestaciones un amplio alcance, que asegure el pleno ejercicio del derecho a la salud reproductiva, al que le reconoció carácter fundamental por su íntima vinculación con el derecho a la vida, por lo que concluyó que la única interpretación admisible de la reglamentación del Dec. 956/13, en consonancia con los objetivos trazados por la ley 26.862, es que habilita a los interesados a acceder a tres tratamientos “anuales” de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad (Conf. Dictamen del Sr. Procurador General, al que la CSJN remite in re “S., A. M. y Otro c/ Swiss Medical S.A. s/ Medida Cautelar Innovativa”, Rta. el 17/12/2019).”

 

criopreservacion de embriones

Por otro lado, también destacó un criterio interpretativo desde el punto de vista médico. Porque las prepagas muchas veces rechazan el cuarto tratamiento bajo el argumento de que es perjudicial para la persona. Pero en ese sentido, remarcó quees dable recordar el criterio sustentado por esta Alzada en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense, en el sentido de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (Sala I, causa 94/13, Rta. el 19/2/13, criterio reiterado en la causa 18958/2016/1, Rta. el 20/10/16, entre muchas otras; Sala II, causas FSM 131283/2017/1 y FSM 88236/2017, Rtas. el 16/5/18 y el 3/8/18, respectivamente, entre varias)”.  De esta manera, deja en evidencia que la prepaga no puede ir contra el criterio del profesional de la salud que, luego del análisis conforme su saber especializado, considera apropiada la prescripción del tratamiento.

Finalmente, dejo en claro que las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones. Por otro lado, la ley 26.862 y su decreto reglamentario Nro. 956/2013 establecieron como objeto garantizar el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida (Art. 1), quedando comprendidas las técnicas de baja y alta complejidad, que incluyan o no la donación de gametos y/o embriones (Art. 2). A su vez, su Art. 8 dispuso que los agentes de salud incorporaran “como prestaciones obligatorias y brindaran a sus afiliados o beneficiarios, la cobertura integral e interdisciplinaria del abordaje, diagnóstico, los medicamentos y las terapias de apoyo y los procedimientos y las técnicas que la Organización Mundial de la Salud defina como de reproducción médicamente asistida…”. Asimismo, se incluyeron los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos, según la mejor tecnología disponible y habilitada a tal fin por la autoridad de aplicación, para aquellas personas, incluso menores de dieciocho (18) años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o por tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometidas su capacidad de procrear en el futuro.

COROLARIO.

Por lo tanto, es tan innegable la amplitud de cobertura que la normativa vigente pregona en la materia, como la interpretación de que corresponden 4 tratamientos de baja complejidad y 3 de alta complejidad POR AÑO.  Y como siempre explicamos, mientras estos sean los criterios dominantes, deben respetarse.

Ante la negativa de cobertura integral (100%) por parte de tu obra social o prepaga, es necesario accionar la vía judicial mediante la interposición de un Recurso de Amparo, con un abogado, para lograr que te cubran el tratamiento.

Si estas pasando por una situación similar con tu obra social o prepaga, podés escribirnos ACÁ.

Estudio M&Z. Dres. Moretti – Zanini. ABOGADOS

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