AMPAROS POR COBERTURA DE INTERNACION. REHABILITACION. DISCAPACIDAD.
¿Cuándo corresponde que las obras sociales cubran una internación geriátrica?
Para abordar esta cuestión debemos realizar una precisión importante. En el presente artículo vamos a abordar las internaciones gerontológicas indicadas por razones no solo de edad sino sobre todo por razones de discapacidad. En muchas ocasiones, la edad avanzada trae aparejado un grado de discapacidad funcional u orgánica que culmina en una prescripción médica con la necesidad de internación, terapias de rehabilitación físico cognitiva y/o acompañamiento constante o durante gran parte del día. Cuando la persona presenta enfermedades, dependencia total para realizar sus actividades normales, falta de recursos suficientes para pagar atención domiciliaria, imposibilidad de cuidarlo de la manera adecuada (familiares trabajan) o no tenga familiares directos que se puedan hacer cargo de sus cuidados, entonces la internación resulta muchas veces inevitable.
En la materia, el objetivo primordial e indelegable del Estado debería estar inspirado por la Ley 27.360 que aprobó la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores y estableció las pautas para promover, proteger y asegurar el pleno goce y ejercicio de los derechos de los ancianos. Concretamente, es su artículo seis reza lo siguiente:
Los Estados tomarán medidas para que las instituciones públicas y privadas ofrezcan a las personas un mayor acceso no discriminatorio a cuidados integrales, incluidos los cuidados paliativos, eviten el aislamiento y manejen apropiadamente los problemas relacionados con el miedo a la muerte de los enfermos terminales, el dolor, el sufrimiento innecesario y las intervenciones fútiles e inútiles, de conformidad con el derecho de la persona mayor a expresar el consentimiento informado.
Siendo pues que la internación que nos trae a foro es la internación de los mayores cuya condición presenta los rasgos que enumeramos arriba, no podemos entonces soslayar la protección que el brinda el ordenamiento a las personas con discapacidad.
En tal sentido, mediante la ley 24.901 el Estado Nacional instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°). Allí se dispone que las Obras Sociales tengan a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley (art. 2).
La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arts. 11, 15, 23 y 33).- Entre tales ayudas, se encuentran contempladas las prestaciones asistenciales (art. 18), que son aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat alimentación- atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación socio familiar que posea el demandante. Estas prestaciones comprenden sistemas alternativos al grupo familiar a favor de las personas con discapacidad sin grupo familiar o con grupo familiar no continente.-
Esta prestación refiere a afiliados titulares y/o familiares directos que debido a su condición de salud, discapacidad y/o ausencia de contención y solvencia económica por parte de familiares directos, requieran de su internación. En tal caso, probados los extremos, el PMO determina la cobertura del 100%.
Así, el art. 29 de la ley citada establece la posibilidad de que cuando una persona con discapacidad no pudiera permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o de su representante legal podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar:
- a) Residencias; b) Pequeños hogares y c) Hogares.
¿CENTROS QUE NO FIGUREN EN LA CARTILLA?
Por otro lado, el art. 39 inc. a) de la ley 24.901 establece que las obras sociales deberán reconocer a favor de las personas con discapacidad «Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley».-
Esto quiere decir que la atención por prestadores no pertenecientes al ente, procede en casos en que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia; por lo que si los afiliados requieren asistencia mediante un prestador ajeno a la nómina de su cartilla, tal intervención debe justificarse como extremo imprescindible.
Se ha dicho recurrentemente en Jurisprudencia que para requerir la internación en una clínica o instituto específico, y no en otro, es recaudo indispensable acreditar que dicha residencia es la que puede brindar, por la dolencia concreta y especial del solicitante, los requerimientos que se necesitan para su adecuada atención, presentando ventajas o beneficios con los que no cuenta el ofrecido. Y a tal fin ha de ahondarse en toda la prueba de la que se valga el peticionante (informe médico de su profesional tratante, historia clínica exhaustiva, características comparativas y exclusivas de la residencia solicitada, etc)
Como corolario, podemos esgrimir algunas consideraciones finales. Si la persona mayor posee por prescripción medica de internación por su discapacidad o por su edad avanzada que le impide manejase con autonomía y se encuentra imposibilitada de desarrollar su vida sin ponerla en peligro, entonces la cobertura de las obras sociales debería ser integral (asilo, rehabilitación, etc). Si por alguna razón especifica de su condición el afiliado requiriese de algún centro en especial que no estuviese en la cartilla de prestadores, podría excepcionalmente exigirse la cobertura de ese centro.
Como decimos siempre, cada caso es particular y requiere de asesoramiento personalizado, por lo que te invitamos a enviarnos tu consulta AQUÍ o dejarla en los comentarios.