La obligación de cobertura medicación diabetes; fallos recientes e interpretación legal.
La Ley 23.753 y su modificación ley 26.914 establecen un marco jurídico protectorio hacia aquellos pacientes que padecen diabetes, determinando en líneas generales en procura de la mejor atención y de la mejor calidad de vida posible que se garantice la cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes con una cobertura del 100% (cien por ciento) y en las cantidades necesarias según prescripción médica. Obligación que estará a cargo de los agentes del servicio de salud, sean prepagas u obras sociales.
En este contexto se han venido dando discusiones en lo referente a que medicación deberían cubrir las prepagas y obras sociales, pues en muchos casos alegando diferentes causales no siempre correctas y eludiendo la obligación legal cubren parcialmente el tratamiento y medicación indicada por el médico tratante del paciente. En muchos casos por desconocimiento y/o decisión personal el paciente elige afrontar parte de los gastos y en otros pocos intenta llevar a discusión dicha temática. Es allí donde nos encontramos con casos que han llegado a nuestro estudio y otros que nos son de utilidad en cuanto resultan ser antecedentes de importancia en la interpretación judicial de las leyes implicadas.
En este marco resulta relevante un reciente fallo (1) dictado por la Cámara Federal de Apelaciones de Rosario, donde en el marco de una acción de amparo se discutía sobre la obligación de cobertura al 100% de medicamentos indicados a un paciente con diabetes tipo 2. En el caso particular la cobertura de OZEMPIC –SEMAGLUTIDA.-
Al resolver el mismo se resaltó que:
“ … Ley 23.753 de “Problemática y Prevención de la Diabetes”, modificada por la Ley 26.914, estipula que las normas de provisión de medicamentos e insumos “deberán ser revisadas y actualizadas como mínimo cada 2 (dos) años, a fin de poder incluir en la cobertura los avances farmacológicos y tecnológicos, que resulten de aplicación en la terapia de la diabetes y promuevan la calidad de vida de los pacientes diabéticos. La cobertura de los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los pacientes con diabetes, será del 100% y en las cantidades necesarias según prescripción médica (…).”
Entendiendo seguidamente que en la norma citada no se establece una enumeración cerrada y estática de los medicamentos a cubrir, sino que habilita la consideración de aquellos avances farmacológicos que promuevan la mejora en la calidad de vida del paciente. De lo que concluye que la medicación en concreto en este caso solicitada por el paciente no puede ser negada o dejada sin cobertura alegando que no se encontraría “listada” o incluida en el PMO (programa médico obligatorio). Pues se entiende que el mismo debe ser entendido como el “piso básico de prestaciones” y no como el límite. Siendo entonces el médico tratante el que está en mejores condiciones de evaluar, diagnosticar e indicar el mejor tratamiento posible en el conocimiento de la dinámica médico-paciente y con el conocimiento de las mejoras y avances en los tratamientos del caso en particular.
Así entonces se puntualizó:
“Cabe destacar que esta medicación está aprobada por la ANMAT para el tratamiento de la diabetes mediante Resolución 6605/2022 y que la falta de actualización del PMO conforme indica la Ley 23.661, no imputable al paciente, no puede obstaculizar el derecho a la salud, atento que los avances farmacológicos y tecnológicos que promuevan una mejora en la calidad de vida de los pacientes diabéticos, deben ser reconocidos por los agentes de salud.”
Con dichos argumentos, entre otros, se resolvió ordenar a la demandada (OSDE) a que brinde el 100% de cobertura sobre el tratamiento y medicación (en este caso OZEMPIC –SEMAGLUTIDA) conforme lo indicado por el médico tratante.
Traemos a resalto el presente fallo pues como lo hacemos recurrentemente en nuestra página consideramos importante estar informado y conocer los derechos para con ello no dejarnos engañar y en consecuencia poder pedir ayuda a los profesionales que entienden en dicha temática legal.- En ello quedamos atentos a poder escuchar su problemática y evaluar posibles acciones en la defensa de derechos que puedan ser vulnerados.
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(1) Expediente judicial: FRO 14357/2024/CA2