OTRO EXITO OBTENIDO EN M&Z:  La prepaga debe cubrir el 100% del tratamiento de  fertilidad y no solo el 50% como pretendía.

Comentamos brevemente una Sentencia obtenida recientemente por nuestro estudio, confirmada en Segunda instancia por Cámara, en un caso que lamentablemente se ha vuelto recurrente en los últimos tiempos. Esto es la posición adoptada por algunas empresas de medicina prepaga que pretenden CUBRIR SOLO EL 50% DEL TRATAMIENTO, cuando la norma establece que deben cubrir el 100% del tratamiento de fertilidad.

Ante esto, luego de realizar el reclamo ante la obligada, se llega a instancia judicial, mediante una acción de AMPARO solicitando cobertura integral del 100% del tratamiento de fertilidad de alta complejidad indicado por el médico tratante.- En este caso  la prepaga había autorizado cubrir solo el 50%, alegando informalmente que debía incorporarse a la pareja de la paciente a la misma prepaga para obtener cobertura total. En otros casos ante misma posición plantean que debería cubrir el otro 50% la obra social o prepaga del marido, conviviente o pareja de la paciente.- Todo  ello implica y representa una “negativa encubierta” y así se ha denunciado y ha tenido en el presente caso acogida favorable.-

En el caso en cuestión la afectada llega a nosotros con el problema de que ante cobertura del 50%, ella no podría afrontar el costo del otro porcentual, y tampoco debería hacerlo pues eso NO es lo que corresponde, según ley.-

Así las cosas en la causa  “D.C.Y. c/ Galeno Argentina S.A. s/amparo ley 16.986”  que tramito ante el JUZGADO FEDERAL EN LO CIVIL, COMERCIAL Y CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE SAN MARTIN Nº 2-  nuestro estudio patrocino y represento a la cliente afectada procurando se brinde cobertura integral del 100% del tratamiento de fertilidad prescripto.-

A resueltas de esta acción judicial, en fecha 10 de agosto de 2021 el juez a cargo del órgano luego de tener por acreditado los supuestos de viabilidad y procedencia de la acción, de haber proveído la  prueba y concluyendo con  todo ello resolvió favorablemente.

Luego de remarcar la jerarquía constitucional que tiene el derecho a la salud, el justiciante se aboca a tratar el tema específico en cuestión, la ley de reproducción medicamente asistida y la postura que se espera de las obligadas en su cumplimiento:

“Sobre estas bases, ante una afección como la padecida por la Sra. D. C.Y., no existen dudas que en autos se ventila una cuestión relativa al derecho a la salud, materia en la que corresponde actuar a la empresa accionada para la provisión de prestaciones de salud “integrales, igualitarias y humanizadas” para asegurar a los beneficiarios servicios “suficientes y oportunos” (doct. arts. 2, 27, ley 23661; ley 24.754; ley 26.682), situación que tiene a la demandada con el dominio del hecho técnico para la provisión de las prestaciones frente al afiliado que las peticiona y siendo que esa superioridad de la demandada conlleva su obligación de dar respuesta rápida por las características del padecimiento y las consecuencias negativas que podría acarrear la falta del tratamiento indicado (en igual sentido, CFASM, Sala II, causa CCF 7381/2015/2, del 27/12/17). Tal obligación, reiteramos, de dar una respuesta rápida y eficaz no se compadece en modo alguno con el temperamento adoptado en el caso, ya que frente al primigenio pedido de la prestación en el mes de marzo del 2020 la demandada no cumplió con la cobertura requerida pese a la urgencia y justificación del tratamiento efectuada por los médicos responsables de la salud de la actora. Esos hechos conocidos y negados por el accionado dieron lugar a la formación de esta acción (cfr. fs. 6/10 –digital–).

Con dichas premisas acertadamente y claramente descriptas se resolvió la cobertura:

“Hacer lugar a la acción promovida por D.C.Y. –porque le asiste el derecho- y, en consecuencia. ordenar a Galeno Argentina S.A. la cobertura del costo total de hasta tres (3) tratamientos anuales de fertilización asistida de alta complejidad (FIV/ICSI), conforme las indicaciones detalladas por el galeno tratante.”

Resulta pues claro tanto la actitud que se pretende asuman las obras sociales y prepagas ante el paciente, como así mismo los alcances que debe tener la cobertura. En este caso en concreto ello es: COBERTURA DEL 100%.- Y no quedarse  con  las manifestaciones o postura que solo admiten cubrir el 50%, con el pretexto que debería afiliarse a la pareja, que el otro 50% lo debe cubrir el prestador de la pareja, que ante falta de pareja estable solo resulta cubierto el 50%, entre otras justificaciones que suelen, frecuentemente oponer los obligados para evitar cumplir lo que corresponde.-

Ante ello siempre lo importante primero informarse y consultar a profesionales idóneos y especialistas en el tema legal.-

Por dudas,  inquietudes al respecto puede dejarnos su comentarios abajo o comunicarse a alguno de nuestros canales de atención.-

Dr. Enzo Facundo Moretti

Dr. Juan Pablo Zanini Tominc