¿QUE SON LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES?

Las enfermedades preexistentes son todas aquellas patologías diagnosticadas o no por un especialista, que existen con anterioridad a la afiliación a una obra social o a una prepaga.

Pero también se consideran enfermedades preexistentes todas aquellas patologías derivadas de enfermedades asintomáticas. Estas son comunes y polémicas, ya que la persona no es consciente de padecerla (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.).  Pero esto de no ser consciente de padecerla vamos a analizarlo luego, porque no significa que en cualquier momento puedan determinar que tenias una preexistencia y actuar en consecuencia.

LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, COMO ORGANISMO DE CONTRALOR, CLASIFICA LAS ENFERMEDADES PREEXISTENTES DE CARÁCTER TEMPORARIO, CRÓNICO O DE ALTO COSTO, Y ES QUIEN LAS AUTORIZA.

• Las de carácter temporario tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio.
• Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica.
• Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. (Artículo 10 Decreto 1993/2011).

La ley 26.682 de las Empresas de Medicina Prepaga regula este tema en su artículo 10 configurando el marco normativo de la siguiente manera:

«Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación».

Por lo tanto, quedan claras dos cosas: por un lado, que las prepagas y obras sociales NO PUEDEN RECHAZAR una afiliación porque el usuario tenga una enfermedad preexistente. Si lo hacen, o si demoran injustificadamente la afiliación solicitada, estarían actuando de forma ilegitima y discriminatoria.

Por el otro, que SÍ pueden cobrar un importe diferencial en la cuota por la enfermedad preexistente declarada. Este diferencial, conforme lo establece el artículo, tiene que ser autorizado en duración y cuantía por la Superintendencia de Salud.

“La Superintendencia de Servicios de Salud autorizará los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial”. (Art. 5 del Dec. 66/2019 que modifico el Dec. N° 1993/2011 que reglamento la ley 26.682)

Esta autorización de la Superintendencia para una cuota diferencial y su determinación no es automática ni está tarifada, sino que conlleva un procedimiento especial que la prepaga debe gestionar ante el  organismo de contralor.

“Los sujetos comprendidos en el artículo 1º [Obras sociales y Empresas de medicina prepaga] de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la Superintendencia de Servicios de Salud para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite”. (Art. 5 del Dec. 66/2019 que modifico el Dec. N° 1993/2011 que reglamento la ley 26.682)

Por lo tanto, NUNCA, cuando un usuario se quiere afiliar y denuncia una enfermedad preexistente, el promotor de la prepaga, o un “auditor médico” le pueden indicar de forma inmediata el valor de la cuota que va a tener que abonar.

ALGO IMPORTANTE A DESTACAR, es que de conformidad con la Providencia Nº 94008/2016 La Superintendencia de Servicios de Salud, a las personas que tengan obra social o prepaga íntegra o parcialmente con aportes derivados de la seguridad social que se le descuenten en su recibo de haberes, NO corresponde que les cobren esta cuota diferencial por enfermedades preexistentes. 

«[…] aquellos usuarios provenientes de la seguridad social- en los casos en los que el pago del valor de la cuota sea abonado total o parcialmente con la suma de los aportes y las contribuciones que prevén los incisos a) y b) del artículo 16 de la Ley Nº 23.660 -no quedan comprendidos en el supuesto contemplado en el artículo 10, último párrafo, de la Ley Nº 26.682 y, en consecuencia, los sujetos comprendidos en el artículo 1º [Obras sociales y Prepagas] de dicha norma deben abstenerse de solicitar autorización y/o exigir el pago de valores diferenciales para la admisión de esa categoría de usuarios aunque los mismos presenten enfermedades o situaciones preexistentes al momento de solicitar su afiliación.»

  LA DECLARACION JURADA DE AFILIACION.

Al momento de afiliarse, siempre hay que decir la verdad en cuanto a nuestro estado de salud en el formulario con el que nos vamos a afiliar. Este formulario que muchas veces completamos sin mayores formalidades ni precisiones es una DECLARACION JURADA. En este aspecto, falta educación en la población respecto de la importancia de esta declaración, y muchas veces los promotores (vendedores) de las prepagas en el afán de “facilitar” el trámite “agilizan” este procedimiento y la completan ellos, se la leen superficialmente, etc, ocasionando que posteriormente eso pueda traer inconvenientes o producir una rescisión del contrato y la pérdida de cobertura.

 Al momento de un potencial reclamo, es de vital importancia si el afiliado conocía el cuadro médico en el momento de la declaración jurada. Si realmente no lo conocía, o todavía no había un diagnóstico preciso, la empresa no puede desafiliarlo, ni negarle la cobertura del tratamiento. Pero si tenía conocimiento de la existencia de la patología, entonces la prepaga puede rescindir el contrato o solicitar autorización a la Superintendencia para cobrar un valor diferencial en la cuota.

Dicho esto, una vez que te dan de alta en una prepaga u obra social, tenés derecho a recibir todas las prestaciones del plan elegido. No pueden desafiliarte ni quitarte beneficios ante la aparición posterior de una enfermedad, aunque sea de alto costo. Muchas veces ocurre que al solicitar un medicamento o tratamiento, sobre todo los de alto costo, las prepagas remiten tu pedido a auditoría médica, en donde los médicos auditores establecen o consideran que la enfermedad por la que están pidiendo el medicamento o el estudio o la intervención, existía desde antes de la afiliación y que el afiliado conocía dicha situación, intentando de esta manera poder rescindir el contrato o cobrarte una cuota diferencial.

Por esta razón, y tal como mencionábamos en el párrafo anterior, si no mentiste en la declaración jurada, es decir, si no conocías la enfermedad ni había un diagnóstico preciso, no puede la prepaga rescindir el contrato, dejarte sin cobertura ni cobrarte valores diferenciales.

Esperamos haberte brindado información de utilidad en este tema candente como lo es el de enfermedades preexistentes.

Como siempre decimos, cada caso es diferente y necesita ser analizado por un especialista en la materia. Ante cualquier problema, consulta con tu abogado de confianza especializado en amparos de salud. Podes dejarnos tu comentario en la caja de abajo o enviarnos tu consulta AQUÍ.