¿LAS OBRAS SOCIALES CUBREN EL AUTISMO?  

En este breve post, pretendemos abordar en forma resumida y sucinta algunas cuestiones de importancia sobre el autismo y en concreto si las obras sociales cubren el autismo y qué alcances o limitaciones tiene la cobertura que deben brindar.

El artículo 1° de la La Ley 27.043, promulgada el 15 de diciembre de 2014, declara de Interés Nacional el abordaje integral e interdisciplinario de las personas que presentan Trastornos del Espectro Autista (TEA), la investigación clínica y epidemiológica en la materia, así como también la formación profesional en su pesquisa, detección temprana, diagnóstico y tratamiento; su difusión y el acceso a las prestaciones.

De esta manera, primeramente destacamos que el parámetro de «interés nacional» se enarbola como una guía interpretativa en materia de autismo, y en cuanto a los alcances de los derechos a cubrirse y consecuentemente las acciones tendientes a tal fin.

El decreto reglamentario 777/2019, determina que la autoridad de aplicación es la Secretaría de Gobierno de Salud del MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL, y como tal,  es la encargada y facultada para dictar las normas complementarias y aclaratorias.

Para ser precisos en cuestiones técnicas, veamos como define el Decreto Reglamentario (en su ANEXO 1) el autismo:

Entiéndese por Trastorno del Espectro Autista (TEA) a una afección del neurodesarrollo
definida por una serie de características del comportamiento, que presenta como manifestaciones centrales alteraciones en la comunicación y en las interacciones sociales, junto a otras características, como comportamientos repetitivos, restringidos y estereotipados. Las manifestaciones pueden ser muy variables entre individuos y a través del tiempo, acorde al crecimiento y maduración de las personas, y generalmente con impacto de por vida. La caracterización precedente, que es enunciativa y no taxativa, se integrará con las normas aclaratorias y complementarias que establezca la Autoridad de Aplicación, acorde el estado y avance del conocimiento científico y técnico en la materia.

Según los estudios y las aproximaciones que se han utilizados como soporte técnico para la confección de la legislación actual, son señales de alerta o posibles síntomas los siguientes, entre otros:

• Falta de respuesta cuando lo llaman por su nombre (a partir del año de edad).
• No señala objetos mostrando su interés (a partir de los 14 meses de edad).
• No juega con situaciones imaginarias (a partir de los 18 meses de edad).
• Evita el contacto visual y prefiere estar solo.
• Retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje.
• Falta de reciprocidad ante la demostración de los sentimientos de otras personas.
• Irritabilidad frente a cambios mínimos.
• Repetición de palabras o frases.
• Movimientos incontrolados del cuerpo, sobre todo de las manos.

Lamentablemente, hasta el momento no se conocen con precisión sus causas puntuales, más allá de las especulaciones en estudio y de las aportaciones que se han hecho desde la genética. Tampoco existe una cura conocida para la patología, pero los tratamientos actuales contribuyen al desarrollo de las habilidades que afecta el autismo; especialmente, abordados a temprana edad, los tratamientos de estimulación temprana son terapias específicas para mejorar el habla, el movimiento y la interacción social y pueden mejorar considerablemente esas aptitudes.

Por esta razón es de vital importancia su detección y tratamiento. Y como adelantamos en el título, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga deben brindar su cobertura.

EL AUTISMO Y LAS OBRAS  SOCIALES.

En materia de cobertura, y respondiendo a la pregunta que titula el post, las obras sociales cubren el autismo. El artículo 4 de la ley establece que todos los agentes de salud (comprendidos en las leyes 23.660 y 23.661): las organizaciones de seguridad social; las entidades de medicina prepaga; la obra social del Poder Judicial, de las universidades nacionales, personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, de Policía Federal Argentina; la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación y los agentes de salud que brinden servicios médico-asistenciales, independientemente de la figura jurídica que tuvieren, tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, las prestaciones necesarias para la pesquisa, detección temprana, diagnóstico y tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista (TEA), de acuerdo a lo establecido en los incisos c), e) y j) del artículo 2°. ¿Cuáles son esas cosas que tiene a su cargo? Veamoslas:

c) Establecer los procedimientos de pesquisa, detección temprana y diagnóstico de los Trastornos del Espectro Autista (TEA) acorde al avance de la ciencia y tecnología;

e) Determinar las prestaciones necesarias para el abordaje integral e interdisciplinario en las personas que presentan Trastornos del Espectro Autista (TEA), que se actualizarán toda vez que el avance de la ciencia lo amerite;

j) Coordinar con las autoridades en materia sanitaria, educativa, laboral y de desarrollo social de las provincias que adhieran a la presente y, en su caso, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las acciones necesarias a los fines de la completa inclusión de las personas que presentan Trastornos del Espectro Autista (TEA) a los diferentes niveles educativos, laborales y sociales, de acuerdo a lo establecido por la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la ley 26.378.

Lo IMPORTANTE, es que las prestaciones citadas en los incisos c) y e) QUEDAN INCORPORADAS DE PLENO DERECHO AL PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO (PMO). 

Para quienes no lo sepan, al estar esas prestaciones incorporadas en el PMO, automáticamente quedan incluidas en una lista básica de prestaciones que son obligatorias para todas las prepagas y obras sociales, y que las deben cubrir en absolutamente todos sus planes, sin restricciones ni limitaciones de ningún tipo, no existiendo en tal caso lo que se denomina períodos de carencia; por lo tanto, la cobertura de las prestaciones incluidas en el PMO se pueden exigir desde el momento mismo de afiliación a la obra social o prepaga.

En el caso que nos compete, todo lo referido al autismo se encuentra incluido en el PMO.

AMPARO DE SALUD POR FALTA DE COBERTURA.

De lo dicho anteriormente, se desprende que cualquier incumplimiento por parte de las obras sociales o empresas de medicina prepaga habilita no sólo la denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud, sino principalmente el recurso judicial para exigirles el cumplimiento de la prestación en el caso concreto.

Como ya hemos visto en otros posts, la vía judicial para este tipo de casos es la acción de amparo, acción expedita tendiente a garantizar el derecho vulnerado al no recibir las prestaciones medicas obligatorias del PMO.

El incumplimiento puede ser total o parcial, puede ser una negación directa de la prestación (quizás algo no tan común de ver en la práctica) o bien una demora injustificada (no atribuible al beneficiario), el cobro de alguna prestación, una burocracia infinita que tiene al paciente en una espera indefinida, etc.

Por eso recomendamos siempre consultar su caso particular con su abogado de confianza, quien sabrá identificar si sus derechos se han sido vulnerados, evaluar adecuadamente la situación y sabrá cómo proteger sus derechos.

Consulte siempre con su abogado. Si no cuenta con abogado de confianza o quiere realizarnos su consulta o comentario, puede hacerlo AQUÍ 

Y cómo siempre, no olvides compartir esto en tus redes sociales con quienes conozcas, o sepas que se encuentra en esta situación o aquellos a quienes les pueda resultar de utilidad en el futuro.

Saludos y hasta el próximo post!