«ME DIERON DE BAJA EN LA PREPAGA.» 

En un reciente fallo de Cámara, que motivó el presente artículo, se ordenó a la empresa de medicina prepaga OSDE reincorporar a un afiliado que había sido dado de baja de la nómina, y aprovechando esta oportunidad vamos a estudiar las condiciones y las argumentaciones esgrimidas para fallar en ese sentido, y veremos genéricamente en qué situaciones esas desafiliaciones pueden ser abusivas y qué herramientas tienen los afiliados para conservar su planes de cobertura de salud.

Seguramente conozca a alguien que se haya quejado: «me dieron de baja en la prepaga«. El objetivo de este artículo es informar que no en todos los casos la desafiliación es una decisión inapelable de la empresa de medicina prepaga. En muchos casos lo será, por el ejercicio de una facultad propia de la empresa, pero en muchos otros también pueden existir abusos que no siempre son resueltos de la manera que debieran. Y teniendo en cuenta que se trata de quedarse repentinamente sin cobertura médico asistencial, amerita que veamos que ha dicho la Justicia recientemente.

El tema traído a colación es de fundamental importancia teniendo en cuenta la prevalencia que tiene la medicina prepaga en muchas personas de nuestro país, quienes asumen una relación comercial y abonan todos los meses importantes sumas de dinero para conservar una cobertura de salud para sus familias. En este contexto, debemos analizar con cautela y precisión las condiciones bajo las cuales se podría rescindir unilateralmente esa relación, dejando al afiliado, y según el caso a su familia, sin cobertura de salud.

En el caso del fallo, la desafiliación por parte de la prepaga fue fundamentada en un supuesto falseamiento que el afiliado habría hecho en su Declaración Jurada  por haber omitido intencionalmente consignar que padecía una enfermedad preexistente determinada.

Sin embargo en este caso la Justicia, tanto en primera como en segunda instancia, dictaminó que no se encontraba probado por parte de la demandada OSDE que el actor (el afiliado que pretendía la reincorporación) conociera la enfermedad que padecía antes de darse de alta. Es decir, se presume que el afiliado completa la declaración jurada de ingreso con la información y el conocimiento que tiene sobre su salud en dicho momento, luego no pude presuponerse que en dicha declaración hubiere mala fe o un ocultamiento intencionado de enfermedades entonces existentes. En razón de esta presunción, es carga de la empresa de medicina prepaga probar la existencia de la mala fe en esa omisión.

Este escenario está basado en una serie de elementos:

1. La noción de buena fe con la que se deben celebrar los contratos,
2. La catalogación como “consumidores” que se ha hecho de los afiliados a planes de cobertura médica (lo que les otorga el beneficio de la duda),
3. El «Derecho a la salud» consagrado constitucionalmente y sobre todo un marco jurisprudencial sólidamente establecido por Corte Suprema que considera que el derecho a la vida –que incluye a la salud– es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados Internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569).

Básicamente este trinomio es el que a nuestro juicio hacen que probar la mala fe del afiliado y aceptar que se quede sin cobertura médico asistencial, no sea una tarea sencilla para las empresas prepagas. La Justicia también lo suele entender en el mismo sentido. Porque no basta probar que la patología efectivamente existía al momento de afiliarse, sino que es necesario acreditar que el afiliado conocía su existencia y que por lo tanto obró de mala fe al no incluirla en su Declaración Jurada.

Procesalmente hablando, la cuestión de las reincorporaciones se suelen tratar y resolver como medidas cautelares en el marco de una acción de amparo; lo que significa que la resolución a la cuestión planteada acaece de forma rápida, sin perjuicio de que pueda posteriormente ahondarse en la cuestión de fondo. Es decir, lo probable es que en tales condiciones se haga lugar a la cautelar solicitada por el afiliado y se ordene su reincorporación por un plazo razonable.

Las cuestiones referidas al derecho a la salud y las relaciones que se entretejen entre las obras sociales y/o medicinas prepaga y sus afiliados están presentando un desarrollo innovador que requieren el estudio exhaustivo por parte de abogados y jueces para configurar relaciones más equitativas y que mejoren la calidad de vida de las personas, sin alterar el equilibrio que es necesario en el sistema de salud; y ese camino se va construyendo día a día.

(Ver Marco Regulatorio de Medicina Prepaga)

Si le han dado de baja en su prepaga o ha tenido alguna controversia con ella o con la obra social que le ha suscitado inconvenientes, no deje de hacernos su consulta.

Saludos